医保基金预算管理原则

一、医保基金预算管理原则

医保基金预算管理原则的重要性及实施

在医疗保健领域，医保基金的稳健管理至关重要。医保基金预算管理原则是确保医疗保健系统经济运作有效的关键。遵循科学的医保基金预算管理原则可提高资源利用效率，保障医保基金的可持续性，更好地服务于广大民众。

医保基金预算管理原则的内涵

医保基金预算管理原则主要包括以下几个方面：

• 科学性：医保基金预算管理应基于充分的数据支持和专业的经济学原理，确保预算制定的科学性和合理性。
• 透明性：预算管理过程应该公开透明，便于监督和评估，确保合理使用医保基金。
• 公平性：医保基金预算应体现公平原则，确保资源分配的公正性和平等性，满足不同人群的医疗需求。
• 风险防范：预算管理需要结合风险评估，采取有效措施防范相关风险，确保医保基金安全稳健运行。

医保基金预算管理原则的重要性

遵循医保基金预算管理原则对于保障医保基金的有效管理和可持续发展具有重要意义。

首先，科学的预算管理原则有助于合理配置医疗资源，提高医疗服务的效率和质量。通过科学制定预算，可以更好地规划医疗保障制度的发展方向，避免资源浪费和不当使用。

其次，透明公开的预算管理原则能够增强社会信任，促进医保基金的持续投入和支持。公众可以通过透明的预算管理了解医保基金的使用情况，提高对医保基金的认可度和信任度。

此外，公平和风险防范原则有助于建立健全的医保基金管理制度，在应对风险和突发事件时能够更有效地应对，确保医保基金安全可靠地为民众提供医疗保障服务。

医保基金预算管理原则的实施

为有效实施医保基金预算管理原则，需要建立完善的管理机制和制度框架。

首先，建立科学的医保基金预算制定流程，确保预算制定的科学性和合理性。要充分考虑医疗服务需求、人口结构、经济发展水平等因素，科学测算医保基金需求量和资金来源。

其次，加强预算执行和监督机制，确保预算资金的合理使用。建立健全的绩效评价机制，对医保基金使用情况进行定期评估和监测，发现问题及时纠正。

同时，推动医保基金管理的信息化建设，提升管理效能和透明度。通过信息化手段，加强对医保基金的监管和数据分析，及时预警和应对潜在风险。

结语

医保基金预算管理原则的遵循是医疗保健体系健康发展的基础。只有通过科学、透明、公平和风险防范原则的落实，才能实现医保基金的有效管理和可持续发展，更好地服务于社会。希望各级管理部门和相关机构能够高度重视医保基金预算管理原则，共同致力于构建健康、普惠的医疗保障体系。

二、医保基金管理宣传内容？

1.织密基金监管网,共织医保防护线。(主题标语)

2.

反欺诈、树诚信,维护医保基金安全。

3.

医保连着千家户,守护基金为健康!

4.

维护医保基金安全,人人有责。

5.

严厉打击骗保行为,保障群众切身利益。

6.

防范基金风险,责任重于泰山。

7.

织密基金安全网,严守百姓救命钱。

8.

依法打击欺诈骗保利国利民。 标语9、医保基金救命、欺诈骗保入刑。 标语10、坚决打击欺诈骗保医保基金行为,依法维护参保者的正当权益。 标语11、筑牢打击欺诈骗保防线 保障群众切身利益。 标语12、医保基金是老百姓的“救命钱”,不是骗保者的“唐僧肉”。 标语13、打击欺诈骗医保,群众参与不能少。 标语14、做医保卫士,保人民健康。 标语15、小病大治叫骗保,发现骗保要举报,守护咱们救命钱,人人尽责很重要。 标语16、医保基金是老百姓的救命钱! 标语17、人人都做监督员,基金使用才安全。 标语18、保护群众“救命钱”,畅通群众“生命线”。 标语19、强化社会共治,严厉打击欺诈骗保行为。 标语20、欺诈骗保,无处可跑。 标语21、举报骗保人人夸,查实有奖笑哈哈。 标语22、打击骗保一盘棋,基金安全没问题。 标语23、基金不是唐僧肉,欺诈骗保万年臭。 标语24、骗了医保基金钱,世人子孙个个嫌。 标语25、你监督我监管,共同管好医保钱。 标语26、欺诈骗保可耻、依法医疗光荣。 标语27、医保基金为大家、人人都应监督它。 标语28、以诚信行医为荣,以欺诈骗保为耻。 标语29、节约医保基金光荣,浪费医保基金可耻。 标语30、基金安全靠大家 维护需要你我他。 标语31、骗取医疗保障待遇,属《刑法》第266条诈骗公私财物行为。 标语32、规范医疗服务行为,建设法治和谐医保。 标语33、严打骗保不手软,守好群众“救命钱”。 标语34、医保欺诈是损害人民利益的可耻行为。 标语35、杜绝防范欺诈骗保,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

三、医院医保基金管理细则？

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

四、医保基金管理的指导原则

医保基金管理的指导原则

在医疗保障体系中，医保基金管理是至关重要的环节之一。为了确保医保基金的安全、稳健运行，需要遵循一系列指导原则，以确保医疗资源的合理分配和使用，同时维护医保制度的长久可持续性。本文将探讨医保基金管理的指导原则，并探讨其实践应用和效果。

公平性原则

医保基金管理的首要原则之一是公平性。无论是城乡居民还是不同经济水平的人群，都应该享有平等的医疗保障待遇，避免因为经济原因而影响到医疗服务的获得。因此，医保基金管理应确保保障范围的公平性，并且在医疗资源配置和费用支付上体现公平公正。

可持续性原则

医保基金的可持续性是保障医疗保障体系稳健运行的重要基础。医保基金管理需要注重资金的长期稳定来源、合理的支出规划和风险控制，以确保医保基金的长久可持续性。在实践中，医保基金管理者需要根据各地区的经济发展水平和人口情况，制定相应的资金管理政策，保障医保基金的可持续发展。

效率性原则

在医保基金管理中，高效使用医疗资源是至关重要的。医保基金管理应当遵循效率性原则，通过优化医疗服务流程、加强医疗费用控制等措施，提高医保基金的使用效率，确保医疗资源的最大化利用。同时，医保基金管理还需要注重降低管理运营成本，提高管理效率，以确保医保基金的有效使用。

透明度原则

医保基金管理的透明度是维护医保体系信誉和建立社会信任的重要保障。医保基金管理者应当确保管理决策和资金使用情况的透明，向社会公开相关信息，接受社会监督。透明度原则不仅可以提高医保基金管理的公信力，还可以促进医保体系的健康发展。

风险防控原则

风险防控是医保基金管理中不可或缺的一环。医保基金管理者需要建立健全的风险防控机制，对各类风险进行分析评估，并采取相应措施进行预防和化解。通过建立风险管理体系，可以有效降低医保基金管理过程中的不确定性风险，保障医保基金的安全运行。

在实践中，各地区医保基金管理机构需要根据具体情况，结合各项指导原则，制定相应的管理政策和措施，不断完善医保基金管理体系，提高医疗保障水平，为广大群众提供更加优质、高效的医疗服务。

五、重庆医保基金整治方案——如何合理管理医保资金？

重庆医保基金整治方案

近年来，随着医疗水平的不断提高，医保基金面临着日益严峻的挑战。为了更好地保障医保基金的合理使用和持续发展，重庆采取了一系列整治措施。

首先，针对医保基金的乱象，重庆加强了医保资金的监管力度，建立了更为严格的资金使用制度，规范了医保基金的使用范围和流向，严厉打击医保欺诈行为，确保医保资金的安全和合理运用。

其次，在医保支付方面，重庆推进了医保支付方式的创新。采取按病种付费、按病例付费等多样化支付方式，鼓励医院提高医疗质量，降低医疗费用，提升医保资金的使用效率。

此外，为了更好地保障参保人的权益，重庆还优化了医保服务，拓展了定点医院的服务范围，加强了医保报销的便利化措施，提升了医保服务的质量和覆盖范围。

总的来看，重庆医保基金整治方案主要包括加强医保资金监管、创新医保支付方式、优化医保服务等措施。这些举措有助于提高医保基金的使用效率，保障医保资金的安全和合理使用，更好地满足参保人的医疗需求。

感谢您阅读本文，希望通过这篇文章能够帮助您更好地了解重庆医保基金整治方案，以及医保基金的合理管理对社会的重要意义。

六、医保基金拨付管理办法？

（一）预算总额控制

每年年初，将城乡居民基本医疗保险，个人缴费收入和财政补助收入，作为城乡居民医保基金总收入，扣除门诊统筹支出、特殊门诊支出、大病保险统筹支出、意外伤害统筹支出、省级平台结算支出、市级平台结算支出、异地就医结算支出后，留足5%的风险保证金，剩余部分为当年可支付的，城乡居民基本医疗保险基金，按照协议医疗机构前二年医保实际支付额度、医疗费用合理增长比例、医疗机构等级与综合能力、医疗机构前二年稽查监管情况、医疗机构上一年预算执行情况，采取因素测算法，合理测算协议医疗机构，年度基金预算总额，在不打赤字预算的情况下，综合确定协议医疗机构，年度基金预算总额，作为年度医保支付控制总额，协议医疗机构超过年度控制总额，由医疗机构自行负担，医保不再支付。

（二）住院费用综合支付

在国家未全面实行，按DRGs病种组支付方式前，对协议医疗机构住院费用，医保支付实行以预算总额控制下，按病种付费、按项目付费、按床日、按人头付费等相结合的，多元复合式付费方式，支付标准按有关政策规定，由医保局综合核算后统筹确定，2021年将扩大协议医疗机构单病种支付范围。

（三）医疗服务全过程监管

对协议医疗机构医疗服务行为，按照医保改革规定，实行全过程监管。全面推行人脸识别智能监管，采取日常稽查、专项检查、飞行检查、第三方评估等方式，强化基金监管，实现监管常态化、制度化、坚决查处医疗机构欺诈骗保行为，将监管结果纳入，对协议医疗机构绩效考核内容。

（四）住院费用结算管理

协议医疗机构按月向，医保经办机构提交医保费用结算申报，当月应结算总额扣除医审、监管等拒付后，如低于该医疗机构，当年预算总额的月平均值，则在扣除当月拒付费用后按实支付，如高于该医疗机构，当年预算总额的月平均值，则按该医疗机构当年预算总额的月平均值支付，超出部分当月拒付，待年终统一清算。

定点医疗机构年终清算时，全年实际费用行，不超出年初预算总额控制指标的，基金按实全额支付，月结算预算总额，控制指标所拒付金额全部返还；超出年初预算总额控制指标的，月结算预算总额控制，指标拒付金额不返还，由定点医疗机构全额承担。

对全年协议正常履行后的，年度结余指标分梯次，按结余比例滚存给定点医疗机构，下一年度使用，滚存额度不占定点医疗机构，下年度基金总额预算份额。

具体分配比例为：年度结余金额10%（含以内）按40%滚存，年度结余金额10%-20%（含20%），按30%滚存，年度结余金额20%-30%（含30%），按20%滚存，年度结余金额超过30%不予滚存。

七、医保基金管理条例全文？

医疗保障基金使用监督管理条例

国务院

中华人民共和国国务院令

第735号

《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。

总　理　　李克强

2021年1月15日

医疗保障基金使用监督管理条例

第一章　总　　则

第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章　基金使用

第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章　监督管理

第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条　国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

第二十四条　医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条　医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

第二十八条　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条　开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

第三十一条　医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条　国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十四条　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

第三十五条　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章　法律责任

第三十六条　医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十三条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十五条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第四十六条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十七条　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五章　附　　则

第四十九条　职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第五十条　本条例自2021年5月1日起施行。

八、医保基金管理基本原则

医保基金管理是医疗保险制度中的核心环节，是保障医疗保险制度正常运行和医疗费用合理支付的重要保障。医保基金管理涉及到医疗费用的筹集、使用、监督等方方面面，需要遵循一系列基本原则，确保医保基金的安全、稳定和可持续发展。

医保基金管理基本原则：

• 合规性原则
• 公平性原则
• 效益性原则
• 透明性原则
• 风险可控性原则

合规性原则

医保基金管理应当遵循相关法律法规和政策规定，保证资金的合法性和规范性，严格按照程序办事，确保医保基金的合规运作。

公平性原则

医保基金管理应当注重公平，保证基金使用的公开、公平、公正，确保基金的合理分配和使用，不偏袒任何一方，维护广大参保人员的合法权益。

效益性原则

医保基金管理应当注重医疗保障的效益，优化基金使用的结构，提高基金的使用效率，确保医保基金的可持续性发展，实现保障功能最大化。

透明性原则

医保基金管理应当保持透明，及时向社会公布基金的收支情况、使用范围及方式，接受社会监督，确保基金的公开透明，提高管理的公信力和可信度。

风险可控性原则

医保基金管理应当注重风险控制，建立健全的风险防范和监测机制，及时发现和解决基金管理中的风险问题，保障基金的安全和稳定运行。

总之，医保基金管理基本原则是医疗保险制度健康发展的重要保障，只有严格遵循这些原则，才能有效保障社会公众的基本医疗权益，维护医保基金的安全和稳定，推动医疗保险制度向着更加公平、健康、可持续的方向发展。

九、重庆医保基金整治新规，医保费用管理政策解读

新政出台背景

近日，重庆市医保基金管理局发布了新的医保基金整治规定，旨在加强对医保费用的监管，规范医疗费用的使用和报销，保障医保基金的合理使用和可持续发展。

典型问题与解决措施

在过去的实践中，重庆医保基金管理发现了一些问题，比如医疗机构虚假报销、医保费用管理不规范等。为了解决这些问题，新规定针对性地提出了以下解决措施：

• 加强对医疗费用的审批和监管，严格控制虚假报销的行为；
• 推行医保费用预付、实时结算制度，提高医保费用管理的效率和透明度；
• 优化医保基金使用政策，鼓励医疗机构提供更高质量的医疗服务。

新规的影响和意义

这些措施的实施将对医保基金的使用产生积极影响。首先，有助于减少医保基金的浪费和滥用，确保医保基金的可持续发展；其次，医保基金管理规定的落实将提高医疗服务的质量和效率，让更多的患者受益于医保政策。

结语

综上所述，重庆医保基金整治新规的出台，对于整个医保体系和参保人群来说，都具有重要的意义。在政府的引领下，医保基金的使用将更加规范合理，医疗服务质量将得到提升，这将为广大的患者带来更多实惠和便利。

感谢您看完本文，相信通过本文的解读，您对重庆医保基金整治新规定有了更清晰的认识，这将有助于您更好地了解医保政策，并在实际医疗保障中受益。

十、重庆医保基金管理政策解析及其影响